PEWARNAAN INTERNAL DENTIN AKIBAT RETRAKSI GINGIVA DENGAN FERRIC SULFATE PADA PERAWATAN RESTORASI CEKAT

Dewi Farida Nurlitasari

Bagian Prostodonsia , FKG Universitas Mahasaraswati Denpasar

E-mail : dewifrd@yahoo.com

ABSTRACT

Tooth discoloration is a problem that can interfere the aesthetic. Tooth discoloration can be caused of extrinsic, intrinsic or internal. One of the causes of internal dentin discoloration  is due to gingival retraction. The purpose of this study is to discuss discoloration on the dentin that can be caused by chemicals fluid in  retraction cord.  In fixed restorations procedure, gingival retraction is necessary to obtain an accurate cervical impression. One of the causes of internal  dentin discoloration is due to gingival retraction by mechanochemical that uses a combination of gingival retaction fluid (GRF)  contain ferric sulfate and knitted retraction cord. Conclusion, internal  dentin discoloration caused of   gingival retraction used material  contain ferric sulfate can be seen under porcelain restoration.

Key words : gingival retraction,  tooth discoloration

PENDAHULUAN

Tuntutan kedokteran gigi estetik semakin berkembang, pada beberapa dekade terakhir.Tujuan dari kedokteran gigi estetik adalah untuk mengatasi masalah-masalah estetik   dan menghasilkan perawatan yang menyerupai gigi aslinya. Kedokteran gigi estetik telah  berkembang luas dengan perkembangan bahan inti keramik seperti lithium disilicate, aluminium oxide, dan zirconium oxide. Pengetahuan mengenai bahan yang sesuai pada kedokteran gigi estetik dapat menghasilkan tampilan yang senatural mungkin.^1,2,3

Perubahan warna gigi merupakan masalah estetik yang dapat disebabkan berbagai penyebab. Seringkali  ketidak normalan pada gigi dapat dilihat pertama kali pada perubahan warnanya. Perubahan warna gigi seringkali berhubungan dengan masalah klinis dan estetik. Rencana perawatan yang baik pada restorasi estetis termasuk komunikasi yang baik dengan pasien dalam mendiskusikan harapannya, yang dilanjutkan dengan penanganan klinis yang tepat. Ketidakpuasan pasien pada penampilannya, ketepatan dan fungsi dapat menyebabkan pengulangan perawatan.¹^,²

Pewarnaan gigi memberikan dua tantangan utama dalam kedokteran gigi estetik. Pertama adalah untuk mengetahui dengan pasti penyebabnya, dan yang kedua adalah penanganan masalah tersebut. Perbaikan   masalah pewarnaan gigi ini dapat menghasilkan perubahan yang dramatis pada penampilan, yang sering kali menghasilkan peningkatan kepercayaan diri, kepribadian dan kehidupan sosial. Walaupun perawatan pewarnaan gigi sangat luas, mulai dari bleaching sampai restorasi mahkota penuh, pencegahan penyebab pewarnaan gigi dimulai dengan pemahaman antara dokter gigi dan pasien terhadap patologi yang menyertainya.¹^,³

Salah satu penanganan masalah estetis adalah dengan pembuatan restorasi cekat. Untuk mendapatkan pencetakan yang akurat pada proses pembuatan mahkota cekat, diperlukan retraksi gingival. Penanganan jaringan lunak dn terbukanya akhiran preparasi merupakan langkah kritis pada proses pencetakan untuk restorasi cekat indirect. Teknik yang dianjurkan untuk retraksi gingiva meliputi mechanical, mechanicochemical, rotary gingival curettage dan metode electrosurgical.¹ Metode yang paling sering digunakan adalah metode mechanicochemical meliputi aplikasi retraction cord yang mengandung atau dicelupkan pada astrigent atau vasokontriktor. Retaction cord berguna untuk mengikat gingival retraction fluid (GRF)  ketika mendorong jaringan gingiva ke lateral  dan vertikal agar margin dapat terbuka. Teknik mechanicochemical  membantu preparasi pada subgingival margin dan hemostasis,  selain itu melindungi jaringan gingiva dan memfasilitasi pencetakan.¹

Tujuan studi ini adalah utuk membahas pewarnaan internal pada dentin yang dapat diakibatkan oleh bahan kimia pada benang retraksi.

PEWARNAAN GIGI

Pewarnaan gigi diketahui disebabkan berbagai penyebab, dengan perbedaan tampilan dan keparahan yang luas, dan seringkali diklasifikasikan sebagai ekstrinsik, intrinsik atau internal. ^1,3

1.    Pewarnaan ekstrinsik

Noda ekstrinsik dapat menghasilkan pewarnaan superfisial sepanjang permukaan gigi yang dapat disebabkan suplemen besi yang berlebihan, akumulasi plak, kebersihan mulut yang buruk, defek enamel, komposisi dan aliran saliva, rokok, bahan-bahan gigi dan obat-obatan. Bakteri chromogenic diidentifikasikan sebagai penyebab pewarnaan gigi ektrinsik berwarna hitam ketika bakteri pada lingkungan periodontal menghasilkan hydrogen sulfide (H₂S) yang berinteraksi dengan zat besi pada ludah atau cairan gingiva yang menghasilkan ferric sulfide (Fe₂S₃) yang tidak larut. ^1,3

2.    Pewarnaan ekstrinsik

Noda ekstrinsik dapat menghasilkan pewarnaan superfisial sepanjang permukaan gigi yang dapat disebabkan suplemen besi yang berlebihan, akumulasi plak, kebersihan mulut yang buruk, defek enamel, komposisi dan aliran saliva, rokok, bahan-bahan gigi dan obat-obatan. Bakteri chromogenic diidentifikasikan sebagai penyebab pewarnaan gigi ektrinsik berwarna hitam ketika bakteri pada lingkungan periodontal

3.    Pewarnaan intrinsik

Pewarnaan intrinsik dapat disebabkan beberapa faktor seperti, trauma pulpa, kelainan kongenital (phenylketonuria, ochronosis), kelainan genetik (amelogenesis imperfecta, dentinogenesis imperfecta, enamel hypoplasia, penyakit hemolitik ) obat-obatan yang menyebabkan pewarnaan  (tetracycline, minocycline, obat-obatan yang mengandung sulfur) , faktor sistemik atau bahan-bahan yang menyebabkan pewarnaan saat pertumbuhan gigi. Bahkan pada pengobatan dengan minocycline, pewarnaan gigi dapat terjadi pada pasien dewasa. Hal-hal tersebut diatas dapat menyebabkan pigmentasi permanen pada gigi dewasa dengan variasi warna dan derajat kromasitas.^1,3

4.    Pewarnaan Internal

Pewarnaan internal dijelaskan sebagai hubungan antara noda esktrinsik dengan struktur gigi yang terkait pada perkembangan gigi. Defek enamel atau terbukanya dentin menyebabkan masuknya bahan pewarna pada dentin, melalui tubulus dentin. Laporan kejadian umumnya mengenai penggunaan restorasi amalgam yang lama, dimana terjadi migrasi timah kedalam tubulus dentin, yang menyebabkan reaksi dengan ion sulfide dan menghasilkan warna dentin dari abu kehitaman hingga hitam.^1,2,4

Hubungan antara kesehatan jaringan periodontal dan restorasi gigi sangat erat dan tidak dapat dipisahkan. Untuk mempertahankan kesehatan jaringan periodontal penenpatan akhiran restorasi harus berjalan harmonis dengan jaringan periodinsium. Akan tetapi untuk alasan estetis, terkadang pada prosedur perawatan dengan gigi tiruan cekat membutuhkan preparasi gigi yang diperpanjang sampai dibawah daerah gingival margin (di daerah sulkus gingiva).^1,5,6 

Untuk mendapatkan margin preparasi gigi saat pencetakan dilakukan retraksi gingiva, yang dapat menyebabkan terganggunya biological width. Biological width adalah dimensi ruangan yang dimiliki gingiva yang sehat diatas tulang alveolar, yang terdiri dari 1.07 mm connective tissue attachment dan 0.97 mm junctional epithelium.  Daerah biological width ini tidak boleh terganggu dalam prosedur pembuatan restorasi. Rata-rata jarak biological width adalah 2.04 mm. ⁶

 RETRAKSI GINGIVA

Berbagai macam metode retraksi gingiva dapat dibagi dalam 4 kategori: (1) Mechanical: metode ini termasuk perubahan tempat jaringan gingiva secara fisik dengan: (a)Menggunakan rubber dam pada preparasi yang sederhana dengan perluasan sub gingiva yang minimal,¹ (b)Menggunakan cotton fibers, cords, strings, atau unwaxed floss,¹ (c)Mahkota aluminum yang diisi dengan percha,¹ (d)Cotton twills yang digulung dalam campuran semen zinc oxide eugenol.¹ (2)Mechanicochemical: pada metode ini  digunakan cord atau string untuk menjaga agar bahan kimia tetap kontak dengan jaringan dan menahannya pada bagian yang diaplikasikan. Bahan kimia yang sering digunakan adalah racemic epinephrine (0,1% -8%).

Epinephrine dapat menyebabkan efek samping seperti tachycardia, meningkatnya respiratory rate, hipertensi, nervous, dan depresi post op. Potasium aluminum sulfate (Alum) dianggap lebih aman daripada ephinephrine. Larutan aluminum chloride (5% dan 25%) dan zinc chloride (8% dan 40%) caustic pada gingiva. Ferric subsulfate (larutan Monsel’s) harus dipertimbangkan karena bersifat korosif dan dapat melukai jaringan lunak dan enamel, juga mengakibatkan pewarnaan pada gingiva.¹ Beberapa kombinasi obat-obatan dianggap lebih efektif pada retaksi gingival seperti zinc chloride dan 8% epinrphrine, alum dan aluminum chloride, dan alum dan epinephrine. Larutan Tannic Acid  juga merupakan astrigen, yang sering digunakan adalah dengan konsentrasi 20%. Bahan ini kurang efektif dibandingkan epinephrine tapi menampakkkan penyembuhan jaringan lunak yang baik^{. 1,5} Bahan kimia yang sering digunakan pada retaksi gingiva termasuk buferred aluminum chloride (hemodent; Premier Dental Product Co, Plymouth Meeting, Pa), ferric sulfate (ViscoStat; Ultradent Products, Inc, South Jordan, Utah), dan epinephine- impregnated cord (Gingi-Pak; Gingi-Pak, Camarillo, Calif);¹ (3)Rotary gingival curettage (gingitage) dengan menggunakan diamond instrument;^1,5 (4)Pembedahan dengan metode electrosurgical. ^1,5

CONTOH KASUS PEWARNAAN INTERNAL

Laporan klinis ini menampilkan suatu kasus dimana penggunaan teknik retraksi gingiva secara mechanochemical yang menggunakan kombinasi antara ferric sulfate dan knitted retraction cord  dapat menjadi penyebab pewarnaan internal (Gambar 1-6). Hal ini  menjelaskan tentang hipotesa bahwa GRF yang high acid  dapat menyebabkan  daya tarik yang besar oleh besi terhadap jaringan keras gigi , menghasilkan interaksi dengan produk samping bakteri dan dipercepat dengan ferric sulfide cair pada  demineralisasi dentin yang porus. ¹

Gambar 1. Tampak depan 4 insisif maksila sebelum perawatan  ¹

Gambar 2. Gambar radiografi restorasi ¹

 Gambar 3. Tampak depan preparasi mahkota 4 insisif maksila sebelum perawatan ¹

Gambar 4. Tampak depan preparasi 4 insisif maksila dengan pewarnaan internal pada dentin yang telah diperbaiki ¹

Gambar 5. Tampak depan restorasi definitif menggunakan zirconia –based ceramic pada 4  insisif maksila ¹

Gambar 6. Gambaran radiografi restorasi definitif ¹

DISKUSI

Pada kasus-kasus pembuatan restorasi  cekat, untuk alasan estetis umumnya penempatan akhiran berada pada daerah subgingiva. Penempatan akhiran dan proses pencetakan harus memperhatikan biological width untuk menjaga kesehatan jaringan periodonsium.⁶ Untuk mendapatkan cetakan yang akurat diperlukan retraksi gingiva. Berbagai macam teknik retaksi gingiva seperti mechanical, mechanicochemical, rotary gingival curettage dan metode electrosurgical. Metode yang paling sering digunakan adalah metode mechanicochemical . ¹

Beberapa bahan kimia yang sering digunakan pada retraksi gingiva adalah buferred aluminum chloride, ferric sulfate dan epinephine-impregnated cord.¹ Penggunaan retaction cord membutuhkan teknik manipulasi yang tidak mudah dan terkadang dapat menyebabkan kerusakan epithelial attachment.⁶ Studi in vitro menunjukkan bahwa terbukanya dentin terhadap acidic ferric sulfate berkadar tinggi selama 30 detik dapat menyebabkan hilangnya superficial smear layer. ¹Penghilangan smear layer dengan bahan hemostatik memberi efek negatif terhadap mekanisme bonding dari self- etching adhesive, yang lebih lanjut dapat menyebabkan marginal microleakage dan pewarnaan. ¹ Selain itu Penghilangan smear layer  oleh  GRF menghilangkan barrier sehingga menyebabkan bakteri masuk ke tubulus dentin.¹

Pada situasi ini kombinasi penggunaan ferric sulfate GRF dan restorasi transluensi porselen  dihipotesa sebagai penyebab terlihatnya pewarnaan internal berwarna hitam pada dentin  yang dapat menyebabkan ketidakpuasan pasien. Untuk itu klinisi perlu mempertimbangkan pemilihan bahan retraksi gingiva serta bahan restorasi yang akan digunakan untuk mendapatkan restorasi yang estetis. Salah satu alternatif bahan retraksi gingiva yang dapat dipakai adalah retraction paste. Teknik ini menggabungkan kebutuhan retraksi dan hemostasis secara bersamaan. Teknik ini mempunyai beberapa keunggulan dibandingkan penggunaan retaction cord konvensional,  secara biologis sangat sesuai, tidak mempunyai efek samping, non traumatik, serta mudah penggunaannya.⁶                Penggunaan teknik      mechanicochemical dengan GRF Ferric sulfate dapat digunakan tanpa kesulitan pada restorasi opak seperti metal ceramic atau mahkota metal atau bahan-bahan inti dari zirconium oxide. ¹

Klinisi perlu memahami berbagai macam teknik retaksi gingiva dan efek sampingnya, serta pemilihan bahan restorasi yang tepat agar didapat restorasi yang memenuhi harapan pasien.

SIMPULAN

Pewarnaan internal pada dentin akibat retraksi gingiva dengan penggunaan bahan yang mengandung ferric sulfate dapat tampak dibawah restorasi cekat  porselen.

SARAN

Klinisi perlu mempertimbangkan pemilihan dan penggunaan bahan retaksi gingiva serta restorasi yang tepat untuk mengatasi masalah pewarnaan pada dentin.

DAFTAR PUSTAKA

1.    Conrad HJ, Holtan JR.  Internalized discoloration Of dentin under porcelain crowns : A Clinical Report. J Prosthet Dent 2009; 101: 153-157.

2.     Okuda WH. Using a modified subopaquing technique to treat highly discolored dentition. JADA  2000; 131: 945-50.

3.    Khozemeih F, Khademi H,  Ghalayani P. The prevalence of etiologic factors for tooth discoloration in female students in Isfahan High School. J Dental Research 2008; 5 (1): 13-16

4.    Parkins F, Furnish G, Bernstein M. Minocycline use discolors teeth. JADA 1992; 123 : 87-9

5.    Sabback SA, Hassanin MB. A scanning electron microscopic study of tooth surface changes induced by tannic acid. J Prosthet Dent 1998; 79: 169-74.

6.    Patale P, Marawar PP, Byakod G, ladgive SB, kalburge JV. Effect of retraction materials on gingiva health : A histopathological study. J Indian Soc Periodontol 2010, 14(1) : 35-39.